Implementação do rastreamento da trissomia do cromossomo 21 por meio da TN na prática clínica

Em vários estudos prospectivos intervencionistas, examinou-se a implementação do rastreamento de trissomia do cromossomo 21 por meio da TN na prática clínica

Em alguns desses estudos, o grupo de risco era definido pelo ponto de corte da TN ou pelo risco derivado da idade materna e do desvio da TN em relação à mediana normal para determinado CCN.

Achados importantes desses estudos são: a TN foi medida com sucesso em mais de 99% dos casos; houve variações inevitáveis nas taxas de falso-positivo e de detecção entre os estudos por diferenças nas distribuições da idade materna e da medida da TN ou no risco usado como ponto de corte; por fim, em dados envolvendo mais de 200.000 gestações, incluindo mais de 900 fetos com trissomia do cromossomo 21, a medida da TN permitiu a identificação de mais de 75% dos fetos acometidos pela síndrome de Down e ainda por outras anomalias cromossômicas impor- tantes, com uma taxa de falso-positivo de 5%. Considerando-se uma taxa de detecção de 60%, uma taxa de falso-positivo de 1% foi obtida (Nicolaides, 2004).

No maior estudo, coordenado pela FMF, 100.311 gestações únicas foram examinadas por ultra-sonografistas devidamente treinados em 22 centros no Reino Unido (Snijders et al., 1998). Em todos os casos, os riscos específicos foram calculados com base na idade materna, na idade gestacional e nas medidas da TN e do CCN. Resultados pós-natais foram obtidos em 96.127 casos, que incluíam 326 trissomias do cromossomo 21 e 325 outras aberrações cromossômicas (Tabela 3). A idade gestacional média à época do exame de rastreamento foi de 12 semanas (entre 11–14 semanas) e a idade materna média foi de 31 anos.

O risco estimado para a trissomia do cromossomo 21 estava acima de um em 300, em 8% das gestações com fetos normais, em 82% daquelas com fetos portadores da síndrome de Down e em 78% daquelas com fetos acometidos por cromossomopatias. Para uma taxa de falso-positivo de 5%, a precisão desse nível de corte de 77% (72% a 82%, intervalo de confiança 95%).

Óbito fetal espontâneo

O rastreamento de anomalias cromossômicas no primeiro trimestre de gravidez oferece a vantagem de um diagnóstico pré-natal mais precoce e, conseqüentemente, da interrupção da gestação de forma menos traumática. Uma desvantagem potencial é que o rastreamento precoce identifica as gestações cromos- somicamente anormais que estariam fadadas ao abortamento espontâneo. Aproximadamente 30% dos fetos com cromossomo- patias morrem entre 12 semanas e o termo. Essa questão é, sem dúvida, uma fonte potencial de crítica a todos os métodos de rastreamento pré-natal, incluindo a bioquímica sérica materna no 2º trimestre, pois a taxa de mortalidade intra-uterina entre 16 semanas e o termo é de cerca de 20%.

Em estudos de rastreamento pré-natal, é impossível saber quantos casos com trissomia do cromossomo 21, cuja gestação foi interrompida, teriam resultado em nativivos. No entanto, é possível estimar-se o impacto do rastreamento pré-natal sobre a prevalência de nascidos vivos que apresentam trissomia do cromossomo 21. Isso pode ser feito comparando-se o número de nascidos vivos acometidos com o número estimado, com base na prevalência da trissomia do cromossomo 21 relacionada à idade materna e à distribuição da idade materna na população rastreada. No estudo de rastreamento da FMF, por meio da combinação da idade materna e da TN, e utilizando-se como ponto de corte o risco de um em 300, obteve-se uma taxa de falso- positivo de 8,3% e sensibilidade de 82,2% (Snijders et al., 1998). Foi estimado que o rastreamento pré-natal seguido de teste diagnóstico invasivo e interrupção seletiva das gestações aco- metidas reduziria a prevalência potencial de nascidos vivos com trissomia do cromossomo 21 em 78% a 82%.

TN – eficácia no rastreamento para a trissomia do cromossomo 21

• Estudos prospectivos em mais de 200.000 gestações, incluindo mais de 900 fetos com trissomia do cromossomo 21, têm demonstrado que o rastreamento por meio da TN pode identificar mais de 75% dos fetos com trissomia do cromossomo 21 para uma taxa de falso-positivo de 5%.
• A TN aumentada não identifica, necessariamente, os fetos trissômicos fadados ao óbito intra-uterino.
• A taxa de detecção da trissomia do cromossomo 21, observada com o rastreamento por meio da TN, é somente 2% a 3% mais elevada do que a taxa de detecção de gestações acometidas, que, potencialmente, resultariam em nascidos vivos.

Estudos observacionais

A habilidade para se realizar uma medida confiável da TN depende de treinamento apropriado, de adesão à técnica padronizada e de motivação do ultra-sonografista. Todos esses componentes são bem ilustrados pelas diferenças entre os resultados de estudos intervencionistas e observacionais, nos quais os ultra-sonografistas eram solicitados a obter a medida da TN mas não a agir com base nesse resultado. A medida da TN foi obtida em mais de 99% dos casos quando o estudo era intervencionista, mas em apenas 75% dos casos nos estudos observacionais. Ademais, nos estudos intervencionistas, a TN estava aumentada em 76,8% dos fetos com trissomia do cromossomo 21 e em 4,2% dos fetos cromossomicamente normais, em comparação com as taxas de 38,4% e 5% nos estudos observacionais (Nicolaides, 2004).

Nos estudos observacionais, os exames eram freqüentemente realizados durante idades gestacionais inapropriadas ou os ultra- sonografistas não eram adequadamente treinados ou suficiente- mente motivados para medir a TN. Por exemplo: em um dos estudos, no qual esses profissionais foram instruídos a não despender tempo extra, para a realização do exame, além do necessário para a obtenção do CCN, a TN foi medida com sucesso em apenas 66% dos casos (Roberts et al., 1995). Em outro estudo, a medida do CCN era menor do que 33 mm em 54% dos casos e os ultra-sonografistas, que foram instruídos a obter a medida da TN em três minutos, não foram capazes de fazê-lo em 42% dos casos (Kornman et al., 1996). Esses problemas metodológicos são ressaltados em um outro estudo envolvendo 47.053 gestações únicas examinadas entre 6–16 semanas (Wald et al., 2003a). Em 23% das pacientes, uma medida válida da TN não foi obtida porque os exames foram realizados em idades gestacionais inadequadas, ou porque os ultra-sonografistas foram incapazes de obter a medida, ou porque nenhuma das imagens foi considerada de qualidade aceitável.